Il Dipartimento di Riabilitazione Integrativa dell’An-ziano, nel suo ruolo di consulenza per gli altri Dpt scientifici della Fondazione Salvatore Maugeri per quanto attiene gli aspetti gerontologico-geriatrici nel corso del 2006 ha svolto le seguenti attività scientifica:

A1.0 Diagnostica

A1.1 Lo studio ha valutato l’applicabilità e la sicurezza di un algoritmo diagnostico per la definizione delle differenti cause di sincope nell’anziano. Si tratta di uno studio longitudinale multicentrico di tipo osservazionale realizzato in divisioni di geriatria per acuti ed in ambulatori geriatrici. Sono stati arruolati 242 pazienti (età ≥65 anni, media ± deviazione standard deviation 79±7, range 65-98) che venivano arruolati per la valutazione della transitoria perdita di coscienza ad uno dei 6 centri partecipanti. Di questi, 11 mostravano una condizione di sincope cerebro-vascolare (5 attacchi ischemici transitori, 6 crisi epilettiche) mentre 231 mostravano una sincope classica (età 65-74, n=71; età ≥75, n=160). Il protocollo utilizzato per definire l’eziologia della sincope deriva dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia. L’utilizzo del protocollo non determinava nessuna complicazione. La sincope neuro-mediata era la forma più prevalente nella popolazione studiata (66.6%) mentre la causa cardiaca era presente solo nel 14.7% di tutti i casi. La sincope neuro-mediata (vasovagale, situazionale, e la sindrome del seno carotideo) era più frequente nei pazienti anziani con età inferiore (62.3% vs 36.2%; P=.001), quella ortostatica nei pazienti anziani con età più avanzata (30.5% vs 4.2%; P<.001) mentre solo nel 10.4% dei casi la sincope rimaneva di natura indeterminata. Dopo la valutazione iniziale la diagnosi era definitiva nel 40.1% dei casi mentre quella probabile era presente nel 57.9%. La sincope sospetta di origine cardiaca era confermata nel 43.7% dei casi mentre quella neuromediata era confermata nel 83.5% dei casi. Si conclude, pertanto, che il protocollo diagnostico della Società Europea di Cardiologia è applicabile in pazienti anziani con età anche superiore ai 90 anni riducendo la frequenza delle sincopi di natura indeterminata al 10%. Ungar A, Mussi C, Del Rosso A, Noro G, Abete P, Ghirelli L, Cellai T, Landi A, Salvioli G, Rengo F, Marchionni N, Masotti G; for the Italian Group for the Study of Syncope in the Elderly: Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1531-6.

A2.0 Cardioangiologia Riabilitativa nell’anziano

A2.1 Il recupero della frequenza cardiaca, definito come la caduta della frequenza cardiaca durante il 1° minuto al termine dell’esercizio fisico rappresenta un marker del tono vagale ed è un forte predittore di mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica ed in pazienti anziani. Il presente studio ha valutato se l’esercizio fisico è in grado di modificare il recupero della frequenza cardiaca nel paziente anziano con infarto acuto del miocardio. Per tale motivo sono stati arruolati 268 pazienti anziani con infarto del miocardio (217 uomini, 51 donne), sotto-divisi in 2 gruppi: gruppo A (n=104) sottoposti ad esercizio fisico controllato e gruppo B (n=164), dimessi con istruzioni generiche di svolgere attività fisica. A livello basale ed a 3 mesi di follow-up tutti i pazienti del Gruppo A e 54/164 del Gruppo B furono sottoposti a test cardio-polmonare da sforzo mentre 110/164 del Gruppo B furono sottoposti a test da sforzo. Dopo il completamento del programma di training nel gruppo A si osservava un miglioramento del consumo di ossigeno al picco dell’esercizio (VO2 peak; da 14.7±1.3 a 17.6±1.9 mL/kg/min, p<.001), nella frequenza di incremento della ventilazione per unità di incremento della produzione di anidride carbonica (VE/VCO2slope; da 34.2±3.8 a 30.4±3.0, p<.001), e nel recupero della frequenza cardiaca (da 13.5±3.7 a 18.7±3.5 beats/min, p<.001). Le variazioni del picco del VO2 e dello slope VE/VCO2 dopo training erano correlati con il miglioramento del recupero della frequenza cardiaca (r=-0.865, p<.01; r=-0.594, p<0.01, respectively). Al contrario, nessuna modificazione fu osservata nel gruppo B. Si conclude che nel paziente anziano con infarto del miocardio il training fisico induce un miglioramento del recupero della frequenza cardiaca che ben si correla con il miglioramento dei parametri cardiopolmonari. Questi risultati potrebbero rappresentare un ulteriore spiegazione al meccanismo di protezione che il training fisico esercita nel paziente anziano con infarto del miocardio. Giallauria F, Lucci R, Pietrosante M, Gargiulo G, De Lorenzo A, D’Agostino M, Gerundo G, Abete P, Rengo F, Vigorito C.: Exercise-based cardiac rehabilitation improves heart rate recovery in elderly patients after acute myocardial infarction. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: 713-7.

A2.2 Nei paesi occidentali l’invecchiamento della popolazione ed il miglioramento della sopravvivenza di pazienti con cardiopatia ischemica sono responsabili dell’incrementato numero di pazienti (con età ≥65 anni) eleggibili per la riabilitazione cardiologica. Il paziente anziano con cardiopatia ischemica rappresenta una popolazione particolare con modificazioni indotte dall’invecchiamento di per sé, dalle modifiche dello stile di vita, dalla comorbilità, dal deficit cognitivo e dall’elevato rischio di disabilità. Sebbene l’anziano sia responsabile della maggior parte delle ospedalizzazioni e della procedure coronariche interventistiche gli studi sulla riabilitazione cardiologica sono stati quasi tutti realizzati nei pazienti adulti. Nell’animale invecchiato d’esperimento, invece, il training fisico è in grado di migliorare im parametri emodinamici ed i markers biologici. Nel paziente anziano, inoltre, l’esercizio è in grado di migliorare la capacità funzionale e di ridurre il lavoro miocardico in maniera simile a quella osservata nei pazienti adulti. Come per l’adulto anche nel paziente anziano la riabilitazione cardiologia richiede un approccio multidisciplinare che include il trattamento del deficit cognitivo, dei fattori di rischio, della comorbilità e degli aspeti psicosociali. La riabilitazione cardiologica è sicura e utile per i pazienti anziani con cardiopatia ischemica ed i medici dovrebbero essere stimolati alla prescrizione della riabilitazione cardiologica in pazienti anziani con eventi coronarici maggiori ed interventi di rivasclarizzzazione coronarica. Ferrara N, Corbi G, Bosimini E, Cobelli F, Furgi G, Giannuzzi P, Giordano A, Pedretti R, Scrutinio D, Rengo F.: Cardiac rehabilitation in the elderly: patient selection and outcomes. Am J Geriatr Cardiol 2006; 15: 22-7.

A2.3 La PTCA primaria è in grado di migliorare la sopravvivenza nel pazienti anziani così come nell’adulto rispetto alla trombolisi, anche se non riesce a ridurre l’effetto sfavorevole indipendente indotto dall’età sull’outcome. Poiché è stato dimostrato che l’attività fisica (AF) svolge un ruolo chiave nel condizionamento dell’outcome a breve termine in pazienti anziani con infarto del miocardio, abbiamo voluto valutare gli effetti protettivi dell’AF sulla prognosi intraospedaliera ed a lungo termine in pazienti anziani sottoposti a PTCA come strategia di prima scelta per la rivascolarizzazione coronarica. Sono stati valutati 256 pazienti con infarto acuto del miocardio di età superiore ai 65 anni sottoposti a PTCA primaria. La sola PTCA senza utilizzo di stent è stata adottata nel 26% dei pazienti mentre il ricorso all’impianto di endoprotesi coronariche è stato necessario nel restante 74% della casistica. L’attività fisica svolta dai pazienti nel periodo antecedente l’episodio infartuale è stata determinata con una scala di valutazione validata per l’anziano e denominata “Physical Activity Scale for the Elderly (PASE). Il punteggio PASE totale ottenuto consentiva di stratificare la popolazione in quartili (0-40, 41-90, 91-110, >110) in relazione all’entità dell’AF svolta. Gli end points dello studio erano: 1) Mortalità intraospedaliera e ad un anno di follow-up; 2) Eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) rappresentati da morte, reinfarto, e nuova rivascolarizzione della lesione target. Non si sono rilevate differenze nelle caratteristiche demografiche e cliniche tra i gruppi di pazienti stratificati in base al punteggio PASE. L’analisi di regressione secondo Kox ha mostrato che l’attività fisica era un predittore indipendente di mortalità intraospedaliera (OR: 0.982,95% CI, 0.90-0.99, P<0.001), MACE intraospedalieri (OR: 0.962,95% CI, 0.91-0.98, p<0.001), e MACE a 12 mesi (OR: 1.011, 95% CI, 1.006-1.016, p<0.0001). Conclusioni: l’attività fisica mostra un effetto protettivo sulla mortalità a breve termine e sui MACE in pazienti anziani con infarto miocardico trattati con PTCA primaria. Questo effetto protettivo si mantiene ad 1 anno per i MACE totali.

Furgi G, Rengo G, Piscione F, Galasso G, Longobardi G, Cacciatore F, Leosco D, Rengo F: Ruolo protettivo dell’esercizio fisico sugli outcomes intraospedalieri e ad 1 anno in anziani sottoposti a PTCA primaria. Monadi Arch Chest Dis 2006; 66: 180.

A2.4 Nei paesi industrializzati, con il progressivo invecchiamento della popolazione, sempre più frequentemente pazienti anziani sono sottoposti ad interventi di cardiochirurgia. Anche nei cardiopatici ottuagenari, selezionati per sintomi severi e bassa comorbilità extracardiaca, i risultati ottenuti a breve e a medio termine sono soddisfacenti. Tuttavia è possibile che le modificazioni demografiche dei pazienti cardiochirurgici possano influenzare i percorsi riabilitativi post-operatori. Rappresentando la popolazione geriatrica cardio-operata un subset particolarmente a rischio per disabilità è utile definire le variabili che possano condizionare lo stato di salute di tali soggetti. Lo scopo del lavoro è quello di valutare il ruolo dell’età sul recupero funzionale, sulla risposta eritropoietica e su alcune variabili ematochimiche in pazienti cardio-operati sottoposti a terapia riabilitativa in fase precoce. Sono stati selezionati consecutivamente 80 soggetti, che entro 10±5 giorni dall’intervento cardiooperatorio erano ammessi all’Unità Operativa di Cardiologia Riabilitativa della Fondazione “Salvatore Maugeri”, IRCSS, di Telese/Campoli. I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi in base all’età: ≤64 e -65 anni. Tutti i pazienti all’ammissione venivano sottoposti ad esami ematochimici routinari, dosaggio dei livelli di eritropoietina circolanti, ecocardiogramma e Walking test e poi indirizzati ad un training riabilitativo. Il programma di riabilitazione cardiologico, praticato per 6 giorni la settimana consisteva in allenamento al cicloergometro per la durata di 30 minuti, ginnastica respiratoria ed incontri di educazione sanitaria, per una durata media complessiva di 4 settimane. Tutti i soggetti poi venivano sottoposti, all’atto della dimissione, ad un walking test, al fine di valutare lo stato funzionale post-riabilitativo. Dall’analisi dei dati i 2 gruppi non differivano per fattori di rischio (diabete ed ipertensione, abitudine tabagica e dislipidemia), tipo di operazione cardio-chirurgica a cui erano stati sottoposti (by-pass aorto-coronarico, sostituzione valvolare o entrambi) ed indice di comorbilità di Charlson. Differenze significative, invece, si sono ottenute per un più elevato indice di massa corporea (BMI, p<0.05) ed un maggiore bisogno di assistenza infermieristica, valutata come indice dei bisogni (p<0.01) negli anziani rispetto ai giovani. Dal punto di vista ematochimico i pazienti anziani presentavano livelli non significativamente differenti dai giovani di eritropoietina (47.17±28.7 vs 45.13±21.3), di emoglobina (10.41±1.32 vs 10.16±1.24) ed eritrociti (3.42±0.47 vs 3.34±0.46), sebbene negli anziani vi fosse un trend verso il basso con evidenza di un maggior stato anemico non associato ad un corrispettivo aumento della risposta eritropoietinica. Valutando, poi, il recupero funzionale di tali pazienti, in termini di metri percorsi al Walking test ed indice di Borg della fatica, entrambi i gruppi di età mostravano un significativo miglioramento delle performance funzionali dopo riabilitazione cardiologica, sebbene il gruppo anziani mostrasse valori inferiori in termini di metri percorsi ed un maggiore indice di fatica. L’anemia non sembrava condizionare il recupero funzionale in nessuno dei due gruppi. Dai nostri dati si evince che i pazienti anziani cardio-operati presentano a parità di livelli circolanti di eritrociti e di emoglobina una ridotta risposta eritropoietinica, probabilmente da correlarsi ad una ridotta risposta midollare alla stimolazione anemica. Tale stato anemico non sembra, comunque, condizionare nei pazienti anziani postoperati il recupero funzionale in termini di metri percorsi e di riduzione del sintomo fatica, valutati al Walking test, ottenuti tramite un programma riabilitativo precoce ben strutturato. Corbi G, Ferrara N, Longobardi G, Furgi G, Rengo F: Valutazione età-dipendente della funzione eritropoietica in pazienti cardioperati sottoposti a riabilitazione cardiologia intensiva. Monaldi Arch Chest Dis 2006; 66: 171.

A2.5 La longevità nell’uomo è influenzata parzialmente da fattori genetici mentre è influenzata in maniera significativa da fattori ambientali e soprattutto da un corretto stile di vita. In particolare le modificazioni età-correlate dell’apparato cardiovascolare sono antagonizzate da interventi anti-invecchiamento quali la restrizione calorica e/o l’attività fisica. Infatti sia l’attività fisica che un ridotto indice di massa corporea sono in grado di ridurre la mortalità nel soggetto anziano con patologie cardiovascolari. Numerosi meccanismi sono stati proposti per spiegare tale effetto protettivo, incluso una riduzione dell’incremento età-correlato della vulnerabilità, cioè l’incremento età-correlato della suscettibilità agli insulti patologici. La riduzione età-correlata del precondizionamento ischemico, il più potente meccanismo di protezione endogena contro l’ischemia miocardica, è ripristinato sia dall’attività fisica che dalla restrizione calorica. Si conclude che il soggetto anziano deve adottare uno stile di vita corretto al fine di ridurre il rischio di morte per patologia cardiovascolare Abete P, Della Morte D, Mazzella F, D’Ambrosio D, Galizia G, Testa G, Gargiulo G, Cacciatore F, Rengo F: Lifestyle and prevention of cardiovascular disease in the elderly: an Italian perspective. Am J Geriatr Cardiol 2006; 15: 28-34.

A2.6 A 10 anni dall’introduzione in Italia del sistema di rimborso basato sui DRG sono stati sviluppati degli affinamenti del sistema, volti a compensarne alcuni limiti mediante la valorizzazione del peso dell’età e della comorbidità sulla complessità del singolo ricovero. Il sistema, APR-DRG, di tipo isorisorse è affinato per la gravità clinica e si avvale di due descrittori, l’indice di severità (SI) e l’indice di rischio di morte (RM). Ciascuno di questi due indici è diviso in quattro sottoclassi a gravità crescente (1 minore 2 moderata 3 severa 4 estrema). La maggior parte delle esperienze svolte con questo nuovo sistema sono state realizzate nell’ambito dell’ospedale per acuti, mentre sono del tutto carenti esperienze in ambito riabilitativo. Scopo del nostro lavoro è quello di valutare la capacità del sistema di cogliere la complessità del paziente afferente ad un reparto di riabilitazione cardiologia e l’effetto che l’età esercita su tale parametro.Tutti i pazienti ricoverati presso l’U.O. di Cardiologia Riabiliativa della Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Istituto Scientifico di Telese T., dal 1 gennaio al 31 maggio 2006, sono stati sottoposti ad una valutazione multidimensionale con alcuni strumenti di primo livello (ADL, IADL, CIRS, MNA, SPSMQ, Exton Smith, e BDI). Tale valutazione è stata comparata con i descrittori di complessità del sistema APR-DRG (SI, RM) derivati dai parametri SDO nei due sottogruppi di età in cui è stato suddiviso il campione (G1<65 anni, G2=65 anni). Sono stati studiati 366 pazienti (91 donne e 275 uomini) di età media pari a 64.3±10.4 anni. Il 70 % praticavano una riabilitazione post cardiochirurgia, il restante 30% per scompenso cardiaco. Il profilo funzionale medio in ciascuno dei due gruppi era: G1-CIRS sev=1.5±0.5, CIRS com=2.4±1.6, ADL= 5.8±0.5, IADL=5.7±1.6, MNA=22.1±2.7, SPSMQ=1.3±1.1, Exton Smith= 18.9±1.3, BDI=8.9±6.4. e G2- CIRS sev=1.8±0.4, CIRS com=3.2±1.9, ADL= 5.3±1.1, IADL=4.5±2.0, MNA= 21.6±3.0, SPSMQ=1.9±1.7, Exton Smith= 17.9±1.9, BDI=12.4±7.5. La distribuzione delle classi SI ed RM derivate con il sistema APR DRG nei due gruppi è stata, rispettivamente, la seguente: G1- SI, (1=47.9%; 2=47.9%; 3= 4.2%) RM, (1= 64.7%; 2=33.5%; 3=1.8%), G2- SI, (1=19.1%; 2=68.3%; 3= 12.6%) RM, (1= 26.1%; 2=60.3%; 3=13.6%). L’analisi della correlazione lineare tra SI-RM versus i parametri funzionali mostra una diversa correlazione nei due gruppi (adulti vs anziani) nel senso che esiste un correlazione statisticamente significativa solamente nel gruppo degli anziani tra SI - RM da un lato e SPSMQ, Exton Smith e BDI dall’atro. Il sistema APR DRG è un efficace descrittore della complessità della casistica presente in riabilitazione cardiologica, correla con i parametri funzionali misurati e tale correlazione è fortemente modulata dall’età. Vitale DF, Greco A, Furgi G, Cacciatore F, Pezzella P, Pilotto A, Rengo F: APR-DRG in riabilitazione cardiologica: possibile approccio alla complessità clinica e ruolo dell’età. Monaldi Arch Chest Dis 2006; 66: 204.

A2.7 L’invecchiamento è associato alla disfunzione dei β-recettori adrenergic (β-AR) a livello cardiaco e vascolare (downregulation and desensitization). Tale alterazione spiega la riduzione della riserva cardiovascolare età-correlata. È noto che l’esercizio fisico ed i β-bloccanti migliorano la risposta β-AR in condizioni patologiche come l’ipertenzione, l’infarto del miocardio e l’insufficienza cardiaca. L’obiettivo di questo nostro studio sperimentale è quello di investigare quali differenti modalità possono recuperare il signaling β-AR nel cuore senile. Lo studio è stato condotto in ratti WKY di 24 mesi suddivisi nei gruppi seguenti: 1) 10 ratti non allenati (gruppo 1); 2) 10 ratti allenati (gruppo 2); 3) 10 ratti non allenati trattati per 4 settimane con β1-bloccante quale il metoprololo (gruppo 3); 4) 10 ratti giovani non allenati (controllo). Il programma di esercizio fisico consiste in 45 min/die di treadmill alla velocità di 17 m/min per 5 giorni della settimana, per 12 settimane. L’attività β-AR cardiaca viene misurata come densità dei β-recettori nella membrana cellulare e come attività dell’adenosil-ciclasi. La contrattilità del ventricolo sinistro viene misurata in vivo con il dP/dtmax di base e dopo infusione di isoprotenerolo alla dose di 0.1, 0.5 e 1.0 mg/kg/ml. I risulati dimostrano che l’esercizio fisico è capace di correggere la β-AR downregulation cardiaca età-correlata, la desensibilizzazione con l’incremento della densità dei β-AR e la produzione dei livelli di cAMP rispetto ai livelli osservati nei ratti giovani di controllo. Il miglioramento del signaling β-AR è associate con un significativo aumento della contrattilità ventricolare sinistra dopo stimolazione con isoproterenolo. Egualmente i β-bloccanti dimostrano un recupero della disfunzione β-AR e sulla riserva contrattile del cuore senile. I risultati di questo studio confermano la capacità dei β-bloccanti e dellattività fisica di correggere la disfunzione β-AR e migliorare il signaling e l’attività dei β-ARs. Zincarelli C, Fortunato F, Rengo G, Iaccarino G, Esposito G, Rapacciuolo A, Leosco D, Koch WJ, Rengo F: Exercise and β-AR blockade restore agedependent impairment of β-ar signaling and myocardial inotropic reserve. Circulation 2006; 114 suppl II: 86.

A2.8 L’attivazione dello “Hypoxia-Inducible Factor 1α” (HIF-1α) e dell’espressione del “Vascular Endothelial Growth Factor” (VEGF) nei tessuti ischemici sono coinvolti nelle alterazioni età-dipendenti dell’angiogenesi. Noi abbiamo valutato la capacità dell’esercizio fisico di recuperare questi meccanismi molecolari e le alterazioni angiogenetiche in ratti anziani con ischemia di un arto. Il nostro protocollo ha previsto 15 ratti WKY giovani e 15 ratti anziani, sottoposti ad un programma di attività fisica al treadmill per 12 settimane dopo aver procurato un’ischemia di un arto, oltre che 15 ratti giovani e 15 ratti anziani sedentari. Nei ratti anziani sedentari l’aumento dello HIF-1α (Western blot analysis) era inferiore se comparato con gli animali giovani ed anziani allenati (P<.0001). Electromobility shift assay riduce a specific tissue HIF-1α DNA binding activity negli animali anziani allenati ma non in quelli sedentari. L’upregulation VEGF indotta dall’ischemia non era evidente nei ratti anziani mentre viene recuperata con l’esercizio (P<.0001 ischemici vs non ischemici). Nei due gruppi di età l’attività fisica aumenta la densità dei capillari nei muscoli ischemici (P<.003 anziani allenati vs sedentari) anche se i livelli sono più bassi negli animali anziani (P<.0001). I risultati istologici sono corrispondenti a quelli angiografici (Digital angiography TIMI score) ed i parametri di flusso (dyed beads dilution assay) dimostrano un maggior effetto negativo dell’ischemia nell’arto ischemico dei ratti non allenati (P<.0001 vs giovani sedentari) ed un significativo recupero della perfusione con l’esercizio fisico nei due gruppi di età (P<.0001 vs anziani sedentari; P<.0001 vs giovani sedentari). Un significativo recupero della capacità massima di esercizio era evidente nei ratti anziani allenati (P<.0001 vs sedentari). La riduzione nel siero del VEGF (ELISA) nei ratti anziani allenati vs quelli non allenati (P<.003) riflette la maggiore ischemia indotta dall’esercizio in quest’ultimi. I dati ottenuti nelle vasculopatie periferiche (PAOD) dell’uomo indicano che lo stile di vita caratterizzato da alti livelli di attività fisica è associato ad una riduzione dei livelli sistemici di VEGF. In conclusione, i nostri dati dimostrano che l’esercizio protratto contrasta le iterazioni molecolari età-correlate che inducono una riduzione dell’angiogenesi. Questi risultati sperimentali possono avere importanti implicazioni cliniche in considerazione dell’alta prevalenza di PAOD in età geriatrica. Zincarelli C, Rengo G, Leosco D, Iaccarino G, Sanzari E, Ciccarelli M, Golino L, De Lisa G, Sorriento D, Cimini V, AltobelliGG, Piscione F, Galasso G, Brevetti G, KochWJ, Rengo F: Effects of chronic exercise on restoring age-impaired VEGF upregulation and angiogenetic responses to hindlimb ischemia. Circulation 2006; 114 suppl. II: 104.

A2.9 L’obiettivo di questo studio è la valutazione degli effetti dell’età e dell’esercizio fisico sul potere antiossidante e sulle “Heat shock protein” (Hsp), comparando cuori di ratti giovani (Y), anziani sedentari (SO) ed anziani allenati (TO). Nel gruppo SO abbiamo ottenuto i seguenti risultati: a) non cambiamenti strutturali e funzionali del miocardio; b) incremento dei livelli di malondialdeide; c) non modificazioni della superossido-dismutasi (SOD); d) riduzione dell’espressione della Hsp70; e) aumentodell’espressione Hsp27. Nei ratti TO aumentano la SDO e l’espressione Hsp70. I livelli di manoldialdeide. Non mostrano differenze tra i ratti TO e SO, nei quali si osserva che l’esercizio fisico non induce alcun effetto sull’indice della per ossidazione. In conclusione, con l’incremento dei livelli di Hsp27 e Hsp70, si incrementa il tempo di esercizio, parzialmente controbilanciato dagli effetti del sistema antiossidante cardiaco età-dipendente, senza alterazioni dei livelli delle sostanze perossidanti. Queste osservazioni suggeriscono che gli effetti benefici delle modificazioni età-dipendenti del sistema antiossidante cardiaco potrebbe essere connesso agli effetti antiossidanti dell’esercizio protratto. Rinaldi B, Corbi G, Boccuti S, Filippelli W, Rengo G, Leosco D, Rossi F, Filippelli A, Ferrara N: Exercise training affects age-induced changes in SOD and heat shock protein expression in rat heart. Exp Gerontol 2006; 41: 764-70.

3.0 Oftalmologia

3.1 Valutare il polimorfismo del gene per il fattore H (CHF)p.402Y>H del complemento quale fattore di rischio nella degenerazione maculare (AMD) età dipendente in una popolazione Italiana. Abbiamo esaminato 104 pazienti Italiani non consanguinei affetti da AMD e 131 soggetti di controllo per valutare il polimorfismo p.402Y>H del fattore H del complemento. L’esame retinografico è stato eseguito in tutti i soggetti e la diagnosi è stato confermato da angiografia con fluorescina. Il polimorfismo c.1277T>C è stato tipizzato mediante TaqMan realtime PCR.La frequenza dell’allele c.1277C si è rivelata più alta nei soggetti affetti da AMD rispetto ai controlli (57.2% vs 39.3%; p<0.001). L’odds ratio (OR; analisi logistica) dell’omozigosi CC per l’AMD era 3.9 (Intervallo di confidenza [IC] al 95%:1.9-8.2). Il genotipo CC rappresenta un rischio maggiore per la presenza di AMD sporadica (OR; IC: 4.6; 2.0-10.5) rispetto alla AMD familiare (OR; IC: 4.6; 2.0-10.5). I genotipi non erano associati né all’età all’epoca della diagnosi né al fenotipo dell’AMD. Tuttavia, l’atrofia geografica e la vascolarizzazione neocoroidale erano più frequenti nell’AMD sporadica (p=0.027). La percentuale di rischio attribuibile per il genotipo CC era del 28% (95%IC:18-33%). L’associazione tra il polimorfismo p.402Y>H(c.1277T>C) e l’AMD si applica anche alla popolazione Italiana ed il genotipo CC è più frequente nella AMD sporadica. Simonelli F, Frisso G, Testa F, di Fiore R, Vitale DF, Manitto MP, Brancato R, Rinaldi E, Sacchetti L: Polimorphism p.402y>h in the complement factor h protein is a risk factor for age related macular degeneration in an italian population. Br J Ophthalmol 2006; 90:1142-5.

4.0 Oncologia

4.1 145 pazienti affetti da cancro non cardiale dello stomaco sono stati analizzati per determinare la relazione esistente tra le varianti del gene MBL2 ed il cancro dello stomaco correlato ad Helicobacter Pilori confrontando i risultati con 75 pazienti di controllo esenti da cancro. La distribuzione degli aplotipi di MBL2 ha evidenziato una significativa differenza (p=0.0013) tra pazienti affetti da cancro e controlli unicamente per l’aplotipo HYPD. Tale osservazione ci ha indotto a concludere che tale aplotipo potrebbe utilmente essere usato come marcatore di rischio di cancro nei soggetti positivi all’Helicobacter Pilori. Scudiero O, Nardone G, Omodei D, Tatangelo F, Vitale DF, Salvatore F, Castaldo: A mannose-binding lectin-defective haplotype is a risk factor for gastric cancer. Clin Chem 2006; 52: 1625-7.

5.0 Patologia cardiovascolare

5.1 La concentrazione plasmatici del magnesio (Mg) è stata presa in considerazione come indice prognostico di morbilità e mortalità a breve termine in cardiopatici e nello scompenso congestizio di circolo (CHF). Essendo noto che l’ipermagnesemia recita un ruolo prognostico in pz con insufficienza renale, il significato clinico e prognostico dell’anormale concentrazione di Mg nel CHF, riferito alla disfunzione renale, è stato poco indagato soprattutto nella popolazione anziana, nella quale la prevalenza del CHF è particolarmente elevata. A tal fine abbiamo voluto chiarire il ruolo della magnesemia in uno studio prospettico condotto su pz consecutivamente ricoverati in un Istituto di Riabilitazione Intensiva tra gennaio 2001 e dicembre 2002. Sono stati selezionati 209 soggetti di età ≥65 anni con diagnosi di CHF ed all’ammissione la valutazione clinica ha previsto ECG, X-Ray del torace, principali parametri ematochimici e valutazione multidimensionale (ADL, MMSE). Tutti i pz sono stati suddivisi in base al livelli di magnesemia (gruppo <1.4 mEq/L; gruppo1.4-2.1 mEq/L; gruppo >2.10 mEq/L). L’ipomagnesemia (gruppo <1.4 mEq/L) è stata trovata nel 4.8% della casistica, la normomagnesemia (group1.4-2.1 mEq/L) nel 67.8% ed ipermagnesemia (gruppo >2.10 mEq/L) nel 27.8%. Il gruppo di ipomagnesemia è stato escluso dallo studio per la sua esiguità numerica. Nel follow-up di 3 anni è stata valutata la mortalità totale e quella cardiaca. La mortalità intraospedaliera è stata presa dai certificati di morte. Dopo 6, 12 e 36 mesi dalla dimissione la mortalità è stata ricavata da interviste telefoniche. L’analisi ha coinvolto 199 anziani con CHF, di età media 77.14±6.92 anni, riscontrando ipermagmesemia nel 29.1% e normomagnesemia nel 70.9% della casistica. All’analisi univariata non si sono riscontrate differenze tra i due gruppi di pz, se si escludono più alti livelli di creatinina (1.35±0.61 vs 1.13±0.55 mg/dl rispettivamente; p<0.02), più alti gradi di disabilità (ADL perse 2.69±1.57 vs 2.15±1.56 rispettivamente; p<0.05), maggiore mortalità per CHF (32.6 vs 48.3%; p<0.05) e più elevato uso di antacidi e di lassativi (56.9 vs 41.1% rispettivamente; p<0.001). I pz con ipermagnesemia dimostrano una più bassa probabilità di sopravvivenza a 3 anni rispetto ai pz con più bassi livelli di Mg (17.32±15.93 vs 22.46±16.16 months; p<0.05) e tale risultato si conferma nell’analisi multivariata aggiustata per i vari parametri considerati. L’ipermagnesemia è stata valutata anche in assenza di insufficienza renale, dimostrandosi indice prognostico negativo soprattutto in pz anziani con CHF nei quali si raccomanda un attento controllo di antiacidi e di lassativi.

Corbi G, Cacciatore F, Longobardi G, Acanfora D, Iannuzzi GL, Furgi G, Filippelli A, Rengo F, Ferrara N: Hypermagnesemia predicts mortalità in elderly with congestive heart failure: relationship with laxative and antiacids use. It Heart J 2006; 6 suppl 1: 715.

A5.2 La funzione renale può essere compromessa in corso di scompenso cardiaco (SC), ed è un indice prognostico negativo. Negli anziani è possibile rilevare un declino della funzione renale. Non è noto il valore prognostico della riduzione della funzione renale in pazienti anziani con scompenso cardiaco. Abbiamo valutato se la funzione renale [(GFR), calcolato mediante l’equazione di Cockroft Gault] è predittivo di mortalità ed il suo contributo relativo rispetto ad altri fattori di rischio noti in pazienti anziani con SC arruloati nel CHF Italian Study. Abbiamo seguito per 3 anni 1274 cardiopatici con più di 65 anni in uno studio multicentrico italiano. Un ampio data-base è stato collezionato per ogni paziente entro una settimana dalla ospedalizzazione ed intervistati ad intervalli di 6 mesi. In 395 (31%) pazienti è stata posta diagnosi di SC (51% maschi; età 76±7 anni) e per essi era disponibile un data-set completo per il calcolo del GFR. Il GFR è stato utilizzato come indicatore attraverso trasformazione in qurtili [GFR <44 ml/min 106 (27%); GFR 44-58 ml/min 99 (25%); GFR 59-76 ml/min 104 (26%); GFR >76 ml/min 86 (22%)]. Durante i 3 anni di follow-up 193 pazienti sono deceduti. La mortalità è risultata inversamente proporzionale ai livelli di GFR [GFR <44 ml/min 64 (33%); GFR 44-58 ml/min 49 (25%); GFR 59-76 ml/min 44 (23%); GFR >76 ml/min 36 (19%); P=0.005]. Utilizzando il GFR in un modello proporzionale di Cox aggiustato per le variabili note predittive di morte nello SC o che possono interferire con il GFR (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, fibrillazione atriale, rapporto cardio-toracico, causa dello SC, uso di ACE-inibitori, diuretici, antialdosteronici, antiaritmici), escludendo l’età ed il sesso in quanto già inserite nell’equazione di Cockroft Gault, la classe NYHA [HR 1.93 (95% CI 1.24-3.01)] ed il GFR [HR 2.01 (95% CI 1.23-3.27)] sono rosultati predittori indipendenti di mortalità. Nessuna interazione è stata ritrovata tra classe NYHA e GFR (c2=77; P=0.052). La compromissione della funzione renale nello SC cardiaco è indipendente dalla compromissione funzionale cardio-vascolare, suggerendo che altri fattori possono essere coinvolti nello sviluppo e nella evoluzione dell’insufficienza renale. I pazienti con SC e ridotto GFR quasi sempre sono trattati in maniera meno aggressiva. Acanfora D, Cacciatore F, Furgi G, Viati L, Mazzella F, Langellotto A, Rengo F: Funzione renale e sopravvivenza in pazienti anziani con scompenso cardiaco (CHF Italian Study). Giorn It Cardiol 2006; 7: 1575.

A5.3 Abbiamo studiato i fattori che influenzano l’outcome precoce e tardivo in pazienti sottoposti contemporaneamente a sostituzione valvolare aortica e bypass aorto-coronarico. N. 175 pazienti sono stati analizzati retrospettivamente per un periodo di 10 anni concluso nel Dicembre 2002. 135 erano uomini mentre i rimanenti 40 erano di sesso femminile con una età media pari a 62.7±8.9 anni, 109 erano in III/IV classe NYHA, 45 hanno praticato un intervento d’urgenza mentre 103 e 72 pazienti hanno impiantato rispettivamente una valvola meccanica ed una biologica. Si sono registrati 11 decessi perioperatori (6.3%). L’analisi statistica mediante regressione logistica ha mostrato che un pregresso infarto miocardio, alta classe NYHA ed una bassa frazione di eiezione erano significativamente associati con la mortalità precoce. Dopo un follow-up medio pari a 82.7±38.8 mesi si sono registrate 52 morti tardive. Mediante l’analisi della sopravvivenza secondo Cox i fattori significativamente associati con uno sfavorevole outcome tardivo sono risultati essere l’età, l’urgenza della procedura chirurgica, la bassa frazione di eiezione ed i livelli di creatinina ematici. La combinazione di fattori legati al paziente (età), di performance cardiaca (bassa frazione di eiezione), di comorbidità e di fattori legati alla procedura chirurgica è risultata essere associata all’outcome tardivo dei soggetti sottoposti a questa procedura chirurgica combinata.

Stassano P, Di Tommaso L, Vitale DF, Monaco M, Iannelli G, Mottola M, Musumeci A, Spampinato N: Aortic valve replacement and coronary artery surgery: determinants affecting early and long term results. Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54: 521-7.

A6.0 Patologia neurologica

A6.1 Alterazioni del segnale del recettore β-adrenergico (β-AR) sono state ritrovate, sia postmortem nella corteccia cerebrale che in linfociti circolanti di pazienti affetti da malattia di Alzheimer (AD). La disfunzione dei β-ARs potrebbe essere ascritta ad un diminuito numero, ad una alterata affinità di β-ARs o ad un difetto di accoppiamento dell’enzima accoppiato alle G-protein. GRK2 è un importante modulatore del β-AR signalling, coinvolto nella fosforilazione e desensibilizzazione recettoriale. Lo scopo di questo studio è di valutare l’espressione di GRK2 in linfociti di pazienti affetti da AD e3 stabilire un correlazione tra i livelli della proteina grado di malattia. Lo studio ha arruolato 34 pazienti con AD possibile o probabile (secondo i criteri NINCDS/ADRDA), stratificati, secondo il grado di malattia in lievi e moderati-severi. Il declino cognitivo è stato valutato mediante Mini Mental State Examination (MMSE), Geriatric Depression Scale (GDS), Basic Activity of Daily Life (BADL), Instrumental Activity of Daily Life (IADL). Inoltre è stata valutata la comorbidità, data la recente evidenza che GRK2 è up-regolata nei linfociti di pazienti affetti da ipertensione arteriosa e scompenso cardiaco. I nostri dati indicano che i livelli di GRK2 linfocitario sono correlare con il grado di severità della malattia. Fortunato F, Golino L, Sanzari E, Canonico V, Marchese M, Mayo E, Rengo G, Losco D, Rengo F: Lymphocyte GRK2 as a Novel Biological Marker of Alzheimer’s Disease. Circulation 2006; 114 suppl II: 305.

A7.0 Patologia Respiratoria

A7.1 Le linee guida del “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD) sono state realizzate per il miglioramento della gestione del paziente con broncopneumopatia cronica. Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare se l’attuale approccio terapeutico al broncopneumopatico cronico ricalchi le linee guida GOLD attraverso l’arruolamento di pazienti anziani con broncopneumopatia cronica ostruttiva, in divisioni di geriatria per acuti nell’aprile del 2002 in Italia. Il nostro campione era composto da 471 pazienti di età >64 anni con broncopneumopatia cronica e con riacutizzazione respiratoria. In questi pazienti veniva monitorizzata la terapia all’ingresso e durante il ricovero e le eventuali modifiche rispetto alla terapia domiciliare. Numerose variabili demografiche, la comorbilità e gli indici di gravità della broncopneumopatia cronica ostruttiva erano valutati come potenziali predittori verso l’evento principale che era considerato “la variazione alla prescrizione terapeutica secondo le linee guida GOLD” cioè la prescrizione di un farmaco considerato come terza linea di trattamento (metilxantine) o non raccomandata dalle linee guida GOLD (mucolitici) sia in un modello univariato che multivariato di regressione logistica. Alla dimissione la prescrizione di agonisti Beta2-recettoriali a breve durata d’azione erano ridotti dal 26.3% al 14.0% mentre si osservava un aumento della prescrizione degli agonisti beta2-recettoriali a lunga durata d’azione (da 43.1% a 68.4%), dei corticosteroidi inalatori (da 50.7% a 69.6%) e degli anticolinergici (da 17.2% a 22.3%). La frequenza dell’utilizzo delle metilxantine era del 49.7% all’ingresso e del 44.8% alla dimissione dove il precedente utilizzo rappresentava il predittore principale alla prescrizione in dimissione di questa classe di farmaci (odds ratio [OR] = 4.35; 95% CI 2.88, 6.54). La frequenza dell’uso di mucolitici era del 26.3% all’ingresso e 26.8% alla dimissione ed anche in questo caso il precedente utilizzo rappresentava il predittore principale alla prescrizione in dimissione di questa classe di farmaci (OR = 4.10; 95% CI 2.47, 6.82). In conclusione, l’incremento dell’ospedalizzazione del paziente anziano con broncopneumopatia cronica rappresenta un segnale all’incremento dell’adesione alle linee guida GOLD anche se l’uso di anticolinergici rimane sorprendentemente basso e l’uso di metilxantine e mucolitici sorprendentemente alto. In ogni modo, nel considerare “la variazione alla prescrizione terapeutica secondo le linee guida GOLD” bisogna tener conto del cosiddetto “carryover effect”, cioè la terapia prescritta dal medico di base rispetto a quella prescritta dal medico ospedaliero alla dimissione del paziente anziano con broncopneumopatia cronica ostruttiva e riacutizzazione respiratoria. Incalzi RA, Corsonello A, Pedone C, Masotti G, Bellia V, Grassi V, Rengo F: From Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines to current clinical practice: an overview of the pharmacological therapy of stable chronic obstructive pulmonary disorder. Drugs Aging 2006; 23: 411-20.

A7.2 e A7.3 L’asma che inizia nel periodo menopausale sembra essere poco responsiva al trattamento e caratterizzata da marcata gravità clinica. Lo studio è stato effettuato su 12 pazienti con asma menopausale (gruppo I) e 9 con asma preesistente alla menopausa (gruppo II). Lo studio ha mostrato che il gruppo I presenta nell’espettorato indotto un livello di eosinofilia significativamente maggiore rispetto al gruppo II. Inoltre, anche il numero di riacutizzazioni è risultato significativamente maggiore nel primo gruppo di pazienti rispetto al secondo. Si conclude che l’infiammazione eosinofilica presente nelle vie respiratorie di donne in menopausa sembra essere responsiva al trattamento anti-infiammatorio con corticosteroidi e sembra predisporre a frequenti e severe esacerbazioni. Fuschillo S, Vessella W, De Felice A, De Angelis E, Caputi M, Balzano G: Asma menopausale: Risposta al trattamento. Atti del Congresso dell’American College of Chest Physician Capitolo italiano 2006; pag. 24. Vessella W, Fuschillo S, Martucci M, De Angelis E, Balzano G, Caputi M.: Asma menopausale: Caratteristiche cliniche. Atti del Congresso dell’American College of Chest Physician Capitolo italiano 2006; pag. 32. A7.4 Il sonno è un evento psiconeurofisiologico organizzato e differenziato, durante il quale lo stato di sonno ad onde lente (NREM) e di sonno Paradosso (REM) si alternano, ciascuno caratterizzato da specifiche variabili neurofisiologiche (attività elettrica cerebrale, oculare, cardiaca, muscolare) rilevabili mediante registrazioni polisonnografiche. Il passaggio dal sonno NREM al sonno Paradosso può verificarsi in modo progressivo, così che, durante lo stato di transizione (Periodo t), alcune variabili neurofisiologiche conservano le caratteristiche dello stato precedente ed altre assumono quelle dello stato successivo. Obiettivo del nostro piano sperimentale era di analizzare la relazione tra le caratteristiche poligrafiche del Periodo t ed invecchiamento. Sono state effettuate 12 registrazioni poligrafiche notturne (PSG) in un gruppo di soggetti anziani (6 soggetti, età media 69.2±4.4) e in un gruppo di soggetti giovani (6 soggetti, età media 27.2±1.2). Nessuno dei soggetti esaminati all’anamnesi presentava note malattie cerebrovascolari, tumori, malattie psichiatriche e neurologiche e non era sottoposto a trattamento farmacologico. Le registrazioni sono state effettuate in una camera insonorizzata. Sono stati utilizzati i comuni elettrodi a coppetta, posizionati secondo il Sistema Internazionale 10/20 EEG (referenza A1 A2). L’acquisizione è stata effettuata con sampling rate di 256 Hz, filtri Passa alto a 0.530 Hz e filtri Passa Basso a 40 Hz. La valutazione neuropsicologica è stata eseguita somministrando la batteria Milan Overall Dementia Assessment, previa valutazione cognitiva globale mediante Mini Mental State Examination e Geriatic Depression Scale. Da ciascuna PSG è stato selezionato, mediante lettura visiva, il Periodo t e analizzato mediante EEG quantitativo (Q-EEG). Il Periodo t è presente anche nei soggetti anziani, ma presenta una durata inferiore rispetto ai soggetti giovani. Differenze significative tra i due gruppi, sono state individuate anche a livello delle bande EEG analizzate (banda alpha, theta e delta). La caratterizzazione del Periodo t in relazione all’età contribuisce a delineare le modificazioni dell’organizzazione del sonno durante l’invecchiamento e della sua funzione in relazione ai processi cognitivi: infatti, il Periodo t si presta ad essere considerato un “ponte” fra i flussi di informazione fra ippocampo e neocorteccia, aree diversamente attivate durante il sonno NREM e REM e che hanno un ruolo chiave nei processi di invecchiamento cognitivo. Luongo C, Lullo F, Paone G, Russo G: Stato di transizione dal sonno ad onde lente al sonno paradosso nell’invecchiamento. Atti XIV Congresso Nazionale Medicina del sonno 2006; suppl. 1: 5.

A8.0 Reazioni avverse a farmaci nell’anziano

A8.1 Scopo del presente studio è stato quello di valutare la prevalenza dell’uso di farmaci in soggetti anziani ambulatoriali e di identificare l’associazione tra l’utilizzo dei farmaci ed i sintomo gastrointestinali. Lo studio è stato condotto in Italia in soggetti anziani visitati ambulatorialmente da 133 medici di base facenti riferimento a 24 unità di valutazione geriatriche. Venivano valutati in questi pazienti il sesso, l’età, la disabilità, la terapia attuale ed i sintomi gastrointestinali. I pazienti arruolati erano 5515 e la prevalenza dell’utilizzo di farmaci era del 91.6% con un numero di farmaci assunti per soggetto di 2.86. Sia la prevalenza che il numero medio di farmaci assunti aumentava significativamente con l’età. Per quanto riguarda i sintomi gastrointestinali il 32.7% dei pazienti riportava almeno un sintomo gastrointestinale: il 25% indigestione, il 16.2% dolore addominale ed il 14.2% reflusso esofageo. Una significativa prevalenza più elevata era osservata nelle donne, nei pazienti che assumevano più farmaci ed in quelli più disabili. L’analisi multivariata dimostrava che l’uso di FANS, di cortisone, di psicolettici, di diuretici, di agonisti beta2 adrenergici selettivi e di antiaggreganti piastrinici era significativamente associato alla presenza di sintomi gastrointestinali. In conclusione, la prevalenza dell’utilizzo di farmaci in pazienti anziani ambulatoriali è molto alto ed il numero di farmaci ed alcune classi di farmaci sono associati alla presenza di sintomi gastrointestinali. Pilotto A, Franceschi M, Vitale D, Zaninelli A, Masotti G, Rengo F; F.I.R.I. (Fondazione Italiana Ricerca Invecchiamento); SOFIA Project Investigator: Drug use by the elderly in general practice: effects on upper gastrointestinal symptoms. Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 65-73.

A9.0 Terapia Farmacologica

A9.1 Lo scopo del presente studio osservazionale è stato quello di verificare se pazienti anziani con broncopneumopatia cronica ostruttiva ospedalizzati per riacutizzazione respiratoria non assumevano antibiotici nella terapia domiciliare e di identificare la relazione tra la condizione dei pazienti e le prescrizioni domiciliari. Pertanto, venivano arruolati 459 pazienti anziani con broncopneumopatia cronica ospedalizzati per riacutizzazione e venivano monitorizzata gli indici di severità della riacutizzazione della broncopneumopatia cronica quali l’età, age, il questionario di St. George (SGRQ), il numero di riacutizzazioni dell’anno precedente ed un indice di comorbilità (Cumulative Illness Rating Scale score, CIRS). Novanta pazienti (19.6%) avevano antibiotici in terapia domiciliare e tale prescrizione non era associate co l’età avanzata ma soprattutto con una comorbilità più elevata. 4 o più riacutizazioni (OR=2.16, 95% CI=1.27-3.66) ed un punteggio al questionario SGRQ maggiore di 70 (OR=1.61, 95% CI=1.0-2.68) erano considerate variabili indipendenti all’utilizzo di antibiotici prima dell’ammissione ospedaliera sebbene il 67% dei pazienti con più di 4 riacutizzazioni ed il 73.1% dei pazienti con un punteggio al questionario SGRQ maggiore di 70 non avevano avuto prescrizioni antibiotiche domiciliari. In conclusioni, la maggior parte dei pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di broncopneumopatia cronica non avevano avuto prescritto la terapia antibiotica domiciliare sebbene ognuno di essi aveva almeno un indicatore di severità della malattia. Incalzi RA, Corsonello A, Pedone C, Masotti G, Rengo F, Grassi V, Bellia V.: Use of antibiotics in elderly patients with exacerbated COPD: the OLD-chronic obstructive pulmonary disease study. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 642-7. A9.2 La terapia della sincope nel paziente anziano non differisce dal trattamento del paziente adulto per l’assenza di evidenze scientifiche specifiche. Esperienze personali, comunque, indirizzano la terapia della sincope in età avanzata, soprattutto quella neuro-mediata, verso un trattamento”multiplo”, volto a risolvere le varie componenti eziopatogenetiche tipiche del paziente anziano. Abete P, Galizia G, Mauro A, Simione I, Langellotto A, Abruzzese R, Iovino V, Rauchi C, Gargiulo G, Della Morte D, D’Ambrosio D, Mazzella F, Testa G, Cacciatore F, Viati L, Rengo F: Il trattamento della sincope nell’anziano. Giorn Gerontol 2006; 54: 352-4.

10.0 Valutazione Multidimensionale

10.1 Il concetto di complessità clinica in passato è stato identificato con la gravità o la difficoltà del caso clinico, assumendo quindi una valenza assolutamente soggettiva. Per dare a questo giudizio clinico una valenza oggettiva possiamo riferirci al diagramma “certezza-consenso”, ideato da Stacey per l’analisi dei sistemi complessi ed applicato da e Zimmerman e da Goldberger nei modelli clinici. Il diagramma di Stacey e Zimmerman definisce “semplice” il sistema verso il quale c’è il massimo di conoscenza unitamente al massimo di consenso da parte degli operatori; all’opposto il “caos” caratterizza il sistema in cui il minimo della conoscenza si accompagna al minimo di consenso; i “sistemi complessi” si distribuiscono nell’area compresa tra la semplicità ed il caos. Trasferendo questi concetti alla medicina clinica, possiamo convenire che le conoscenze che ci derivano dalla “Evidence Based Medicine” (EBM) servono ad ampliare il campo della “medicina della semplicità” mentre la “complessità” clinica si identifica con la medicina della cronicità e della disabilità, caratterizzata dalla presenza contemporanea di numerosi problemi clinici, per i quali la conoscenza scientifica non è ancora completa e la cui soluzione non è la guarigione clinica bensì il recupero funzionale. Dobbiamo infatti convenire che la rivoluzione demografica riscontrata alla fine del secolo scorso nei paesi industrializzati ed in particolare in Italia ha comportato una vera rivoluzione nel campo della medicina clinica, modificando sostanzialmente la realtà epidemiologica attraverso un forte incremento nelle decadi di età più avanzate di patologie cronico-degenerative di più organi ed apparati, accompagnato da un’alta prevalenza della compromissione dello stato funzionale e quindi dell’autosufficienza, la necessità di un complesso approccio diagnostico-valutativo e di un percorso terapeutico-riabilitativo individuale, capace di assicurare una cura continuativa in strutture a diversi livelli di organizzazione sanitaria e socio-sanitaria, come previsto in Italia da vari Piani Sanitari Nazionali. Nelle decadi di età più avanzata, infatti, altissima è la prevalenza di più patologie nello stesso soggetto, condizione che molto spesso giustifica l’atipia di presentazione del quadro clinico e quindi le difficoltà diagnostico-valutative e terapeutiche che il medico può incontrare in questa tipologia di paziente. Occorre, inoltre, sottolineare che la comorbilità può assumere aspetti molto complessi: se prendiamo, ad esempio, un cardiopatico anziano non è infrequente il riscontro contemporaneo di più patologie di vari organi ed apparati (comorbilità extracardiaca) e di più cardio-vasculopatie nello stesso paziente (comorbilità cardiovascolare), con le caratteristiche della comorbilità attiva in quanto clinicamente evidente e capace di compromettere gravemente lo stato funzionale. L’associazione clinica comorbilità-disabilità si spiega con la progressiva perdita della riserva anatomo-funzionale dei vari organi ed apparati (vulnerabilità), che caratterizza la fisiologia dei diversi stadi dell’età geriatrica. Di fronte a queste diverse condizioni biologiche è evidente come il risultato sullo stato funzionale sia differente quando una stessa malattia colpisca soggetti di media età ovvero soggetti delle diverse decadi dell’età geriatrica, man mano che aumenta il grado di vulnerabilità. Inoltre, un sistema da complesso può divenire semplice, nel momento in cui viene accolto in un sistema organizzato, capace di assorbire i diversi aspetti che compongono la complessità; ad esempio le strutture dedicate all’assistenza all’anziano, sia in fase acuta che riabilitativa, devono prevedere percorsi specifici, che non possono prescindere dalla valutazione delle varie componenti della complessità geriatrica, con un attenta valutazione clinica e multidimensionale che identifichi i momenti critici della complessità. Quindi, diventa essenziale per evitare il “caos” del sistema di Stacey e Zimmerman, che le strutture che negli ultimi anni hanno visto crescere la loro “complessità” assistenziale, come ad esempio le strutture di riabilitazione intensiva, possano adeguare i loro standard a sistemi più complessi ed adatti alla popolazione anziana fragile. In conclusione, possiamo convenire che la medicina della complessità si identifica con la medicina geriatrica: da un punto di vista clinico, infatti, il paziente di interesse geriatrico è caratterizzato da un’età molto avanzata, dalla ridotta riserva funzionale età-correlata (vulnerabilità), da multipli fattori di rischio, dalla comorbilità a substrato cronico, dalla disabilità, dalla polifarmacoterapia con il relativo incremento delle reazioni avverse da farmaci, dalla ridotta compliance farmacologica, dall’elevato rischio iatrogeno e dalla condizione socio-economico-ambientale critica, condizioni queste che nel loro insieme definiscono “la fragilità” del paziente geriatrico. Cacciatore F, Abete P, Gazzella F, Viati L, Vitale DF, Furgi G, Rengo F: La complessità clinica dell’anziano ospedalizzato.

10.2 Sono stati analizzati 1339 soggetti anziani della Regione Campania nell’ambito dell’Osservatorio Geriatrico Campano. I nostri dati dimostrano che un ridotto supporto sociale predice la mortalità a lungo termine in soggetti anziani indipendentemente dal ruolo svolto dall’età, dal sesso, dalla comorbidità e dalla disabilità. Gargiulo G, Mazzella F, Viati L, D’Ambrosio D, Della Morte D, Visconti G, Iovino V, Cacciatore F, Abete P, Rengo F: ruolo del supporto sociale sulla mortalità a 12 anni nel soggetto anziano: esperienza dell’osservatorio geriatrico campano. Giorn Gerontol 2006; 54: 492.